Kis történelmi áttekintés

Kezdeném a szokásossal: már a régi görögök az i.e. az V. században leírták a láb I. ujj (öregujj) MTP (metatarzo-falangeális) ízületének akut gyulladását, és podagrának nevezték el. A középkorban és később is tudósokat és híres embereket foglalkoztatott e kínzó kór, főleg, mert szenvedtek tőle. Pl.: Rotterdami Erasmus barátjának, Morus Tamásnak írta: „Neked veseköved van, nekem köszvényem: két nővért vettünk feleségül.” Thomas Sydenham (1624–1689) többek között azt írja, hogy a podagrát olyanok kapják meg, akik bőségesen esznek, isznak, piknikus alkatúak, általában a jómódúak, és nem a szegények, és inkább az okosak, mint a balgák. Szóval, a XVIII. században az angoloknál a köszvény státuszszimbólumnak számított. A mai napig is a királyok betegségeként szokták emlegetni és olyan hírességek szenvedtek benne, mint Benjamin Franklin, Thomas Jefferson, Sir Isaac Newton, Charles Darwin, valamint VIII. Henrik és sok más uralkodó.

A köszvény népies magyar neve a csúz, de evvel illetnek minden fájdalmas, gyulladással járó reumatikus ízületi bántalmat. (l. Pallas Lexikon) Végül a XX. század közepén megoldódott a gyógyíthatatlannak vélt ízületi gyulladás rejtélye, amikor fény derült az anyagcsere-betegség lényegére, mely a helyes oki terápiához vezetett.

Definició

Ehhez két fogalmat kell tisztázni:

Mi a kristályartropátia?

Az ízületekben és más mozgásszervi képletekben mikrokristályok rakódnak le, melyek bizonyos körülmények között gyulladásos reakciót és ízületi károsodást okoznak. Legnagyobb jelentősége a húgysavkristálynak (mononátrium-urát-monohidrát) van, de az elkülönítés miatt ismernünk kell a kálcium-pirofoszfát-dihidrát-kristályt (CPPD) és főleg a vállban lerakódó hidroxiapatit-kristályt.

Mit jelent a metabolikus artropátia?

A mikrokristályok képződése a purin- és más anyagcserezavarok következménye, ezért nevezzük ízületi anyagcsere-betegségnek. A köszvény (arthritis urica) az ízületben és környékén lévő szövetekben kicsapódott nátrium-urát-monohidrát-kristályok okozta rohamszerű ízületi gyulladással járó megbetegedés. Kialakulásában fontos szerepe van a hiperurikémiának, de ez önmagában még koránt sem jelent köszvényt.

Epidemiológia

90%-ban középkorú férfiak betegsége, 10%-ban posztmenopauzában lévő nőkön fordul elő. Hazai felmérések szerint mintegy 25 000 beteggel számolhatunk, de ez a szám biztosan emelkedőben van a civilizációs ártalmak, az alkoholfogyasztás és a diuretikumok széleskörű alkalmazásának következtében.

Etiopatogenezis

A purinanyagcsere végterméke a húgysav. A purinbázisok (adenin, guanin, majd hipoxantin, xantin) 20%-a a táplálékkal kerül be a szervezetbe (exogén), 80%-a a nukleinsavak lebontásából (endogén) származik. A folyamat több lépcsőben, több ismert enzim közreműködésével megy végbe, majd a xantin-oxidáz hatására a xantinból húgysav lesz. A húgysav kiválasztás 2/3-a a vesén át, 1/3-a a gyomor-bél traktuson keresztül történik. A vér húgysavtartalma a képzés és a kiválasztás egyensúlyán alapszik. Ha csökken a kiválasztás (ez a lényegesen gyakoribb eset), vagy nő a képzés, magasabb lesz a szérum húgysavszintje, mint 420 μmol/l.

A hiperurikémia és a köszvény osztályozása

• A: Primer:
  • 1. ismeretlen genetikai rendellenességek, enzimdefektusok miatt fokozott húgysavképződés (10%)
  • 2. csökkent renális húgysavkiválasztás (90%)
     
• B: Szekunder:
  • 1. tumorok, mielo- és limfoproliferatív betegségek
  • 2. elhízás, magas trigliceridszint
  • 3. hipertónia
  • 4. súlyos veseelégtelenség
  • 5. gyógyszerhatás: tiazid diuretikumok, kis dózisú szalicilát
  • 6. alkohol
  • 7. diabetes mellitus

 
A klinikai gyakorlatban nem mindig lehet szétválasztani a primer és a szekunder formákat, ugyanis igen gyakran keverednek. A köszvény rizikója a húgysavszint emelkedésével együtt nő, de a magas húgysavszintű egyéneknek csak a 20%-a lesz köszvényes.
Még nem tudjuk pontosan, hogy mi okozza a krisztallizációt, és mi indítja be a gyulladásos kaszkádot, mindenesetre számos tényező befolyásolhatja, és egyéni különbségek is vannak. Ilyen pl. az alacsony hőmérséklet, az ízület dehidrációja (éjszaka vagy vízhajtó hatására), trauma, stressz, nagy mennyiségű purint tartalmazó étel, alkohol stb.

Klinikai tünetek

Akut köszvényes roham: rendszerint hajnalban, órák alatt alakul ki, az esetek 75%-ában az öregujjon (I. MTP ízület, rossz közérzettel, gyakran lázzal jár. A bőr lilásvörös, duzzadt és forró, hozzáérni sem lehet, annyira fáj. Ez a podagra, de bármely más ízületet is megtámadhat, sőt, leírtak már hasban, szemben, gégében is rohamot. A kiváltó tényezők illusztrálására saját betegem esetét ismertetem:   január 2-án reggel, jobb lábára sántító (nemcsak azért, mert nem tudott rá cipőt felhúzni), fájdalomtól eltorzult arcú, álmatlanságtól égő szemű, középkorú férfi jelent meg. Öregujján a fent leírt típusos podagra volt látható. Elmondta, hogy szilveszterkor vadászott barátaival, legalább 15 km-t gyalogolt (hideg hatás, trauma), és lőtt egy szarvast, majd megsütötték és sok alkohol kíséretében mind megették (a vadhús magas purintartalmú étek + alkohol). A roham néhány nap, esetleg 1–2 hét alatt magától is elmúlik. 1 éven belül általában megismétlődik, de 10–11%-ban soha többet nem jelentkezik. Ismétlődő rohamok: különböző lokalizációjú gyulladások és tünetmentes időszakok váltják egymást. Ekkor már egyszerre több ízület is megbetegedhet.

Krónikus köszvény: a rohamok megszűnnek, helyette aszimmetrikus, deformáló poliartritisz képe alakul ki, melyet sokszor nehéz az RA-tól megkülönböztetni. Az esetek 15%-ában tofusok jelennek meg a kötőszövetben vagy a csontban. A borsónyi, mogyorónyi kemény képletek leggyakrabban a könyökön, a kézujjakon, a fülkagylón és az Achilles-ín felett láthatók.

Ha kifekélyesedik, fehér váladék van a tetején. A tofus az urátkristályok által kiváltott gyulladásos, granulációs szövet, melybe másodlagosan kalcium rakódik le. Gyakori az urátkő okozta nefrolitiázis, nefropátia, recidiváló pielonefritisz. Súlyosbítják a klinikai képet a társbetegségek: hipertónia, hiperkoleszterinémia, hiperlipidémia, obezitás, II-es tipusú diabetes mellitus, tehát elsősorban a metabolikus szindróma.

Diagnózis

A köszvény diagnózisának abszolút kritériuma az urátkristályok kimutatása a punkcióval nyert szinoviális folyadékból.  

Relatív kritériumok:

• Egynél több típusos, rohamszerű monartritisz az anamnézisben
• Colchicin adására 24 órán belül lényeges javulás következik be
• Oligoartritisz
• Egyoldali fájdalom és duzzanat az I. MTP ízületben
  • A monartritisz gyors és teljes gyógyulása
  • Tofus jelenléte
  • Magas szérumhúgysavszint

Radiológiai elváltozások csak később alakulnak ki, de akkor igen jellemzőek: az ízületi végeken, a csontban „lyukasztóvas-szerű”, kerek felritkulások láthatók, emellett eróziók, súlyos esetben a láb és kéz kisízületeinek teljes pusztulása látható. (Ma már szerencsére – a korszerű kezelés mellett – ritkán láthatóak ilyen súlyos elváltozások.)

Laboratóriumi leletek: a roham alatt a szérum húgysav gyakran normális, de feltehetőleg a roham előtt magas, és ekkor csapódik ki az urátkristály a szinoviális folyadékban.
A szérum húgysav pontos értéke csak rohammentes állapotban, 3 napos purinszegény és alkoholmentes diéta, valamint a diuretikumok elhagyása után határozható meg.
Fokozott húgysavképződésre utal a 24 órás gyűjtött vizeletben a magas húgysavtartalom (norm: 2,4–4,8 mmol/die).
Jellemző még a magas vörösvértest-süllyedés, magasabb CRP és leukocitózis.

Differenciáldiagnosztika

Az akut rohamot el kell különíteni a következőktől:

• erysipelas
• phlegmone
• infekciózus ízületi gyulladás
• trombózis
• egyéb kristályartropátiák

A krónikus köszvény utánozhat:

• RA-t (reumatoid artritiszt)
• Heberden artrózist
• Szeronegatív spondilartritiszt  

Terápia

Akut roham esetén: pihentetés, hideg borogatás, gyulladás csökkentése. A colchicin (őszi kikericsből származik) a köszvényes gyulladást csökkenti, ezért, ha 3×1 mg 24 óra alatt eredményes, akkor ez a diagnózisunkat is megerősíti. Újabb roham megelőzésére is alkalmas néhány hónapig 3-szor 0,5 mg szedése.

Fontos helye van a nem szteroid gyulladáscsökkentőknek, melyek szintén gyors enyhülést eredményeznek. A duzzadt, folyadékkal telt ízület (pl. térd) punkciója és intraartikuláris szteroid adása szintén igen hatásos.

A köszvény mint anyagcsere-betegség kezelésének lényege a hiperurikémia megakadályozása, vagyis a szérumhúgysavszint 360 mikromol/l alatt tartása. Ez egyben a megelőzés lényege is, hiszen így

• csökkentjük a rohamok számát,
• megakadályozzuk az ízületi károsodások kialakulását,
• az urátkövesség és vesekárosodás kialakulását,
• a tofusok kifejlődését,
• a társbetegségek rizikóját csökkentjük.

Sajnos, a húgysavkiválasztást fokozó gyógyszerek jelenleg nem kaphatók (probenicid), így a legáltalánosabb gyógyszer a képzést gátló allopurinol, mely a xantinoxidáz enzimet blokkolja. Ez a roham kezelésére nem alkalmas!

Általában 100 mg napi dózissal érdemes kezdeni a beállítást, és csak, ha nem elegendő, akkor szükséges a 200 mg-os vagy a 300 mg-os depot készítmény rendszeres adása. A vese védelme miatt ajánlott a bőséges folyadékfogyasztás és a vizelet lúgosítása. Súlyos májlézió vagy allergia esetén febuxostat (a xantin-oxidáz enzim nem purinanalóg gátlója) adása javasolt.

Diéta

Megint a XVII. századi tudóst, Sydenhamot idézem, aki étrendi előírását így zárja: „Ami nem szükséges a test táplálásához, az a betegséget táplálja.”

• Alkohol nagyobb mennyiségben tilos, roham esetén teljes absztinencia javasolt!
• Roham esetén nem szabad az ún. magas purintartalmú ételeket enni: belsőségek, húsleves, szardínia, kocsonya, füstölt húsok, vadhús, disznótoros, liba és a pulykahús.
• A csokoládé, tea és a kávé metilpurinokat tartalmaznak, amelyek nem bomlanak le húgysavra, ezért fogyaszthatók.

Társbetegségek kezelése

Nem lehet eléggé hangsúlyozni a köszvényes vagy „csak” hiperurikémiás betegek gondozásában a helyes táplálkozás és életmód jelentőségét. Testsúlycsökkentés, a magas purintartalmú ételek, alkohol kerülése, testmozgás, egészséges táplálkozás és sok folyadék bevitele a beteg feladata, amellyel megelőzheti a progressziót, sőt egyes kórformák kialakulását is.
A gyógyszerek kiválasztásában érdemes olyan szert választani, melyek a társbetegségre is hatnak. Pl.: a fenofibrát a trigliceridet csökkentő szer, de emellett fokozza a húgysav kiválasztását, az angiotenzin II-receptor bénító losartan vérnyomáscsökkentő és urikozuriás készítmény, és lúgosítja a vizeletet.
Hogy a cerebrovaszkuláris kórképekben, elsősorban a hipertóniában, mi a hiperurikémia kialakulásának a mechanizmusa, még nem tudjuk pontosan, de az ún. rizikóbetegségek gyanúja esetén érdemes célzott szűrést végezni a magas húgysavszintre.